Tendinopatia patellare: valutazione di efficacia su due recenti procedure terapeutiche

Dr Cristani Alessandro Azienda ospedaliero-universitaria Policlinico di Modena

13/12/2011

Tendinopatia patellare: valutazione di efficacia su due recenti procedure terapeutiche

La tendinopatia patellare (il termine “tendinite patellare” è improprio dato che la istopatologia che sottende a questa condizione è riferibile ad una tendinosi degenerativa più che ad una infiammatoria “tendinite”) è una patologia da overuse comune tra gli atleti, con serie implicazioni sulle capacità agonistiche tanto da determinare, a volte, un impatto negativo sulla loro carriera. E’ chiamata anche jumper’s knee in quanto più frequentemente riscontrabile in sport quali pallavolo, basket, salto in alto, in lungo e triplo, ma può molestare anche atleti impegnati in altri sports.
La terapia con onde d’urto (ESWT) nell’ultimo decennio è apparsa come una metodica promettente ed efficace, tanto da essere diventata una procedura ampiamente utilizzata. Tuttavia la rivisitazione della letteratura recente rileva che i dati favorevoli ottenuti sono spesso condizionati da deficienze metodologiche importanti. Nel merito, 6 studi pubblicati nell’arco di tempo 2000-2006 (1), esprimono un giudizio positivo sulla sua efficacia ma è stata utilizzata una casistica ridotta ed i follow-up erano brevi. Pertanto a tutt’oggi non esiste alcuna linea guida specifica basata su prove di evidenza; le terapie applicate sono diverse, prevedono comunque tempi lunghi, intervallati da stop and go all’ attività ed alla fine i risultati sono incerti e spesso poco duraturi. Anche l’approccio multidisciplinare basato sul trattamento fisioterapico, medico-farmacologico e riabilitativo non ha consentito di ottenere risultati soddisfacenti.
Il quadro descritto sembra cambiato per merito di quattro lavori pubblicati nel 2010 e 2011, tutti eseguiti con metodologia scientifica corretta, e che introducono degli elementi di novità significativi sull’uso delle ESWT e sulla terapia sclerosante.

a) ONDE D’URTO

Il primo lavoro è titolato “The TOPGAME STUDY”, è stato pubblicato nel 2010 (2) con lo scopo di rendere nota la struttura del progetto; si tratta di un trial multicentrico, controllato e randomizzato eseguito su giocatori di pallavolo, basket, pallamano impegnati in allenamenti e competizioni. La ricerca aveva il fine di determinare l’efficacia della terapia extracorporea con onde d’urto sulla tendinopatia patellare, presente negli atleti selezionati da un minimo di tre mesi ad un massimo di 12. Detta terapia era eseguita sul punto più dolente del tendine (attrezzatura Piezowave, Wolf GmbH, Knittingen, Germania), per un totale di 3 sedute, distanziate di una settimana, usando 2000 impulsi ad una frequenza di 4 Hz. (per altri particolari vedere pag 4 del lavoro). Il follow-up era fissato a 22 settimane dall’inizio del trattamento.
Successivamente, nel giugno 2011, sono stati pubblicati i risultati ottenuti (3) su 62 atleti divisi in 2 gruppi (31 trattati con onde d’urto e 31 con placebo-false onde d’urto-). L’elemento di controllo primario era costituito dal grado di severità della tendinopatia valutata con il questionario VISA-P (Victorian Institute of Sport Assessement-Patella) basato sui dati: intensità del dolore, funzionalità del ginocchio e possibilità di praticare l’attività sportiva (4). Quello secondario: intensità del dolore durante l’attività sportiva e la vita quotidiana. Diversi tipi di analisi sono state utilizzate per determinare la differenze tra i due gruppi.
Le conclusioni: la terapia extracorporea con onde d’urto, come unico trattamento durante la stagione agonistica, non dimostra avere alcun effetto benefico rispetto al placebo negli atleti con tendinopatia patellare sintomatica da meno di 12 mesi. L’unica differenza rilevata tra i due gruppi è che un numero significativamente maggiore di atleti nel gruppo trattato con onde d’urto riferiva un miglioramento soggettivo (65% vs 32%).

b) TERAPIA SCLEROSANTE

La rivisitazione della letteratura recente su questo argomento porta a scegliere, come riferito all’inizio, altri due lavori; entrambi correttamente eseguiti per valutare l’efficacia della terapia sclerosante sulla tendinopatia patellare presa in esame. Prima di entrare nel merito segnalo due aspetti: il primo rileva che ad interessarsi del problema sono solo autori del nord Europa (a dimostrazione dell’elevata capacità di produrre studi di buona qualità scientifica di questi Paesi), il secondo che i due recenti lavori sono preceduti da 3 editi tra il 2004 e 2008 che ne costituiscono le premesse fondative. Nel primo (5) viene rilevato con la tecnica ultrasonografica e color doppler, che nella tendinopatia cronica dolorosa dell’achilleo si instaura una nuova neuro-vascolarizzazione dentro e fuori dall’area interessata, con cambiamento strutturale del tendine. Detta area, sotto guida ecografica, fu distrutta con iniezioni sclerosanti di Polidocanolo. Il risultato fu che dopo il trattamento 8 pazienti su 10 non avevano più dolore e non erano più evidenziabili i vasi neoformati. Tre anni dopo (6) fu messa in evidenza la stretta relazione tra l’area con crescita vasculo-neurale e il dolore; infatti prelievi bioptici eseguiti permisero di evidenziare la presenza di numerosi nervi sensitivi all’interno ed all’esterno dei vasi. Successivamente fu meglio precisato il ruolo delle variazioni microcircolatorie nelle tendinopatie (7) attraverso il calcolo del flusso capillare nella zona dolente e, sempre con metodi non invasivi, la saturazione di ossigeno e la pressione venosa capillare. La prima risultava aumentata così come la seconda se venivano effettuate a brevi intervallate applicazioni di ghiaccio; al contrario se la pressione di ossigeno era diminuita questa corrispondeva ad un locale stato acidotico associato ad un deterioramento del metabolismo tendineo.
Chiariti questi aspetti di fisiopatologia prendiamo in considerazione i due lavori di quest’anno: il primo, edito ad aprile (8), mette a confronto gli effetti clinici ottenuti con la terapia con iniezioni sclerosanti di polidocanolo e la pulizia in artroscopia (arthroscopic shaving): entrambi i metodi hanno dato buoni risultati, ma quelli trattati in artroscopia hanno sofferto meno dolore e si sono dichiarati maggiormente soddisfatti dei risultati ottenuti. Il secondo studio, edito a novembre (9), fornisce i dati relativi al follow-up eseguito dopo 44 mesi dall’intervento sclerosante sull’area tendinea dolente e con neovascolarizzazione presente. I risultati ottenuti dimostrano che la terapia sclerosante è efficacie nella maggior parte dei pazienti trattati, tuttavia un terzo di questi, durante il periodo di follow-up, ha ricevuto l’indicazione ad eseguire l’ intervento in artroscopia.
I dati ottenuti e sinteticamente esposti sulle due metodiche terapeutiche per il trattamento della tendinopatia patellare appaiono assai utili per programmare ulteriori studi di conferma dei risultati ma anche per superare, entro breve tempo, la carenza di linee guida terapeutiche sulla tendinopatia patellare negli atleti.

BIBLIOGRAFIA

1) van Leeuven MT, Zwerver J. Extracorporeal shockwave therapy for patellar tendinopaty: a rewiev of the literature. Br J Sports Med 2009; 43(3):163-168.
2) Zwerver J. Verhagen E. The TOPGAME-study: effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in jumping athletes with patellar tendinopaty. Design of a randomized controlled trial. BMC Muscoloskelet Disord 2010; 8: 11-28.
3) Zwerver J. Hartgens F. No effect of extracorporeal shockwave therapy on patellar tendinopapaty in jumping athletes during tha competitive season: a randomized clinical trial.
Am J Sports Med 2011;39(6):1191-9.
4) Visentini PJ, Khan KM. The VISA score: an index of severity of symptomsin patients with
Jumper’s knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendom Study Group. J Sci
Med Sport 1998;1:22-28.
5) Alfredson H. Chronic tendon pain-implication for treatment: an update. Curr Drug Targets.
2004;5(5):407-10.
6) Alfredson H, Lorentzon R. Sclerosing polidocanol injections of small vessels to treat the
chronic painful tendon. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2007;5(2):97-100.
7) Knobloch K. The role of tendon microcirculation in Achilles and patellar tendinopaty. J
Orthop Sur Res. 2008;30:3-18.
8) Wilberg L, Sunding K. Sclerosing polidocanol injections or arthroscopic shaving to treat patellar tendinopathy/jumper’s knee? A randomised controlled study. Br J Sports Med 2011;
45(5):411-5.
9) Hoksrud A, Bahr R. Ultrasaund-guided sclerosing treatment in patients with patellar tendi-
nopaty: 44-mounth follow-up. Am J Sports Med 20011;39(11):2377-80.